Les troubles de la vision
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L' enquête de santé publique menée auprès de plus de 30000 élèves à 6 ans, réalisée sur la période 1999-2001, a permis de mesurer les troubles de la vision. La mesure de la vision a conduit à une estimation de l' hypermétropie ( 8%) , de l' acuité visuelle de loin inférieure à 8/10 ( 8%) et du strabisme ( 4%).
Au total , un élève sur 5 présente au moins une de ces anomalies qui peuvent
être à l' origine de difficultés d' apprentissage.
Toute anomalie suspectée demande un contrôle sans délai par un professionnel
de santé.
La prévalence de l’amblyopie chez les enfants en France varie suivant les
études 1 de 8 à 15%, celle de l’amblyopie grave de 2,5 à 5,5%).
1) 3 groupes de populations peuvent être distingués
(selon les recommandations de l’HAS)
1) Les enfants présentant une pathologie ou des antécédents personnels ou familiaux favorisant l’apparition d’un facteur amblyogène
Les situations favorisant l' apparition d' un facteur amblyogène sont
:
• la prématurité, surtout en cas d' âge gestationnel inférieur à 32 semaines
révolues et/ou d' association avec une rétinopathie du prématuré et/ou une
complication cérébrale de la prématurité ;
• le petit poids de naissance, inférieur à 2 500 grammes, surtout s' il est
inférieur à 1 500 grammes ;
• l' infirmité motrice cérébrale, les troubles neuromoteurs ;
• les anomalies chromosomiques, en particulier la trisomie 21 ;
• les craniosténoses et les malformations de la face ;
• les embryofoetopathies ;
• une exposition in utero à la cocaïne et/ou à l' alcool et/ou au tabac ;
• des antécédents familiaux de strabisme ou troubles de la réfraction
(hypermétropie, myopie, anisométropie).
2) Les enfants ayant des signes d’appel d’un trouble visuel
3) Les enfants non à risque, sans signe d’appel visuel.
Les recommandations de l’HAS préconisent, outre un bilan visuel à la naissance,
un examen ophtalmologique entre 3 et 12 mois, même en l' absence de signes d'
appel. Dans le cas particulier du prématuré, il est recommandé de dépister l'
existence d' une rétinopathie du prématuré entre 4 et 6 semaines après la
naissance.
2) Enfants ayant des signes d’appel visuel
Avant 6 mois les signes d' appel sont :
• une anomalie objective au niveau des paupières, de la taille du globe oculaire, des conjonctives, de la cornée, des pupilles ;
• un strabisme : tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique, tout strabisme même intermittent après 4 mois est pathologique ;
• un nystagmus ;
• un torticolis ;
• une anomalie du comportement :
– manque d' intérêt aux stimuli visuels, absence de clignement à l’éblouissement dès les premiers jours,
– absence de réflexe de fixation (déplacement de l' oeil en réponse à un stimulus) après 1 mois,
– absence de réflexe de clignement à la menace après 3 mois, du réflexe de poursuite oculaire (incapacité à maintenir une fixation durable sur une cible en mouvement) après 4 mois,
– retard d' acquisition de la préhension des objets (normalement présente entre 4 et 5 mois),
– pauvreté de la mimique, absence de sourire, plafonnement ou errance du regard, signe digito-oculaire (l' enfant se touche fréquemment les yeux). Ces anomalies, surtout l' errance du regard et le signe digito-oculaire, doivent faire évoquer une malvoyance profonde et imposent un examen ophtalmologique rapide.
De 6 mois jusqu' à l' acquisition de la parole , les signes d' appel sont en plus des signes précédents :
• une anomalie du comportement : enfant qui se cogne, tombe fréquemment, bute sur les trottoirs ou les marches d' escaliers, plisse les yeux ou fait des grimaces, ferme un oeil au soleil, semble photophobe.
Après l' acquisition de la parole, en plus des signes précédents, des signes fonctionnels peuvent être signalés par l' enfant ou son entourage :
• picotements et brûlures oculaires ;
• gêne visuelle en vision de loin ;
• diplopie en cas de diplopie aiguë ;
• céphalées (évocatrices d' un trouble visuel quand elles surviennent en fin de journée ou après fixation
Les recommandations de l’HAS préconisent un examen ophtalmologique dès l'
apparition d' un ou de plusieurs signes d' appel d' un trouble visuel.
Dans tous les cas, une anomalie de la cornée et/ou l' existence de leucocorie
(tache blanche dans la pupille) et/ou un nystagmus d' apparition récente
imposent un examen ophtalmologique dans les jours qui suivent leur
constatation.
3) Les enfants non à risque, sans signe d’appel visuel.
Pour le groupe des enfants sans signe d’appel et ne présentant pas de risque
personnel ou familial d’apparition d’un facteur amblyogène, il est proposé de
pratiquer systématiquement un bilan visuel aux 3 âges suivants : à la
naissance, entre 9 et 15 mois, entre 2 ans et demi et 4 ans (après acquisition
de la parole). Cet examen comporte :
Quel que soit l’âge de l’enfant :
• un entretien avec les parents afin de préciser l’existence d’éventuelles
situations cliniques à risque et de signes d’appel ;
• un examen externe de l’oeil :
- examen des paupières,
- vérification de la symétrie des globes oculaires,
- examen à l’aide d’une source lumineuse (conjonctive, cornée, iris, pupille)
;
• l’étude de la lueur pupillaire et la recherche des réflexes photomoteurs
Entre 28 jours et 9 mois :
• dépistage du strabisme. À partir de l’âge de 4 mois, il est possible de
réaliser un test de l’écran unilatéral puis alterné « de près » ;
• dépistage d’un nystagmus ;
• recherche des réflexes à l’éblouissement et de captation et poursuite du
regard.
Entre 9 et 15 mois :
• dépistage du strabisme et de l’amblyopie : étude des reflets cornéens et
de la fixation, test de l’écran unilatéral puis alterné « de près » ;
• dépistage d’un nystagmus ;
• recherche des réflexes à l’éblouissement et de captation et poursuite du
regard ;
• recherche d’une défense à l’occlusion.
Entre 2 et 4 ans :
• dépistage du strabisme, identique à l’âge préverbal, en ajoutant le test de l’écran de loin ;
• mesure de l’acuité visuelle de près et de loin par l’utilisation d’optotypes d’images ou directionnels ;
• estimation de la vision stéréoscopique par le test de Lang I ou II.
Si il a été impossible de mesurer l’acuité visuelle chez un enfant âgé de 3 ans (échecs répétés), un examen par un ophtalmologiste est proposé, comprenant un examen de la réfraction sous clycloplégie.
À l’âge de 6 ans :
• dépistage du strabisme, identique à l’âge préverbal, en ajoutant le test
de l’écran de loin ;
• estimation de la vision stéréoscopique par le test de Lang I ou II ;
• mesure de l’acuité visuelle de près et de loin : à cet âge des optotypes de
lettres peuvent être proposés ;
• étude de la vision des couleurs (babydalton notamment).
En conclusion,
le dépistage des troubles sensoriels de l’enfant, tout au long de sa
croissance doit être une préoccupation constante du médecin qui prend en charge
la santé des enfants. Ce dépistage nécessite du temps pour interroger les
parents, un minimum d’équipements pour faire des tests adaptés à l’âge de
l’enfant. Les recommandations de l’HAS constituent une aide précieuse pour le
médecin. En cas de doute à des examens
successifs, l’avis du spécialiste doit être demandé.
Bibliographie
1. HAS-Propositions portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 28
jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI
et médecins scolaire- Argumentaire septembre 2005
2. Agence nationale d' accréditation et d' évaluation en santé. Dépistage
précoce des troubles de la fonction visuelle chez l' enfant pour prévenir l'
amblyopie. Paris: Anaes; 2002.